肾病综合征
2012-1
科学
梅长林
689
梅长林编著的《肾病综合征(精)》共分5篇，44章。第一篇概述了肾病综合征定义、流行病学、病因及发病机制、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗及预后。第二篇至第四篇详尽论述了原发性、继发性及特殊人群肾病综合征。第五篇介绍了肾病综合征治疗常用药物。在全面介绍每一种引起肾病综合征疾病的同时，特别注意介绍以循证医学为基础的新观点、新技术和新疗法。
《肾病综合征(精)》可供肾脏病专业医师参考学习，也可作为研究生及相关学科医师的参考用书。
序
前言
第一篇 概 论
第一章 定义
第二章 流行病学
第三章 病因及发病机制
第四章 病理生理及临床表现
第五章 并发症
第六章 诊断及鉴别诊断
第七章 治疗原则
第八章 预后
第九章 肾穿刺活组织检查
第二篇 原发性肾病综合征
第十章 原发性肾小球疾病的分类
第一节 原发性肾小球疾病的临床分类
第二节 原发性肾小球疾病的病理学分型
第十一章 微小病变肾病
第十二章 局灶节段性肾小球硬化
第十三章 膜性肾病
第十四章 系膜增生性肾小球肾炎
第十五章 毛细血管内增生性肾小球肾炎
第一节 急性链球菌感染后肾小球肾炎
第二节 非链球菌感染后肾炎
第十六章 膜增生性肾小球肾炎
第十七章 新月体肾炎
第十八章 IgA肾病
第三篇 继发性肾病综合征
第十九章 遗传性与先天性肾脏病
第一节 Alport综合征
第二节 Fabry病
第三节 指甲一髌骨综合征
第四节 先天性肾病综合征
第二十章 自身免疫性疾病肾损害
第一节 狼疮性肾炎
第二节 抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎
第三节 韦格纳肉芽肿
第四节 Churg-Strauss综合征
第五节 紫癜性肾炎
第六节 抗肾小球基底膜病和Goodpasture综合征
第七节 干燥综合征
第八节 结节病
第二十一章 代谢性疾病
第一节 糖尿病肾脏疾病
第二节 Graves病
第三节 肥胖相关性肾病
第二十二章 高血压性肾损害
第二十三章 副蛋白血症肾损害
第一节 肾淀粉样变性
第二节 多发性骨髓瘤
第三节 单克隆免疫球蛋白沉积肾病
第二十四章 肿瘤相关性肾损害
第一节 白血病肾损害
第二节 淋巴瘤肾损害
第三节 肿瘤治疗过程中的肾损害
第二十五章 感染相关性肾损害
第一节 乙型肝炎病毒相关性。肾小球肾炎
第二节 丙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎
第三节 人类免疫缺陷病毒相关性肾病
第四节 肾综合征出血热
第二十六章 药物相关性肾损害
第一节 非甾体类抗炎药相关性肾损害
第二节 抗生素相关性肾损害
第三节 海洛因肾病
第四节 青霉胺相关性肾损害
第五节 重金属引起的肾损害
第六节 血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素受体1阻断药引起的肾损害
第二十七章 移植肾肾病
第二十八章 血栓性微血管病
第二十九章 肝硬化肾损害
第三十章 抗磷脂综合征
第三十一章 淋巴瘤样肉芽肿病
第四篇 特殊人群肾病综合征
第三十二章 儿童肾病综合征
第三十三章 老年肾病综合征
第三十四章 妊娠与肾病综合征
第五篇 肾病综合征治疗常用药物
第三十五章 糖皮质激素
第三十六章 免疫抑制药
第一节 环磷酰胺
第二节 苯丁酸氮芥
第三节 硫唑嘌呤
第四节 吗替麦考酚酯
第五节 亲免素结合药
第六节 来氟米特
第七节 甲氨蝶呤
第三十七章 肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂
第三十八章 利尿药
第三十九章 其他抗高血压药物
第四十章 白蛋白
第四十一章 抗凝药物
第四十二章 调脂治疗
第四十三章 降糖药物
第四十四章 治疗肾病的常用中药
彩图
第一篇 概论第一章 定义肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）并不是一个独立的肾脏疾病，而是由一组有类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征。它既可以是原发的肾小球疾病，也可以是全身性疾病的肾脏表现。肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。实际上“大量蛋白尿”是肾病综合征的特征性表现和始动因素，后三者是其引起的结果，因此有学者认为用肾病范围（nephroticrange）蛋白尿来描述更为准确。关于大量蛋白尿的量曾有许多不同的标准，目前一般认为成人尿蛋白量≥3.5g/（1.73m2・d）或3.5g/d为大量蛋白尿［1］；在儿童则要根据体重计算，为尿蛋白量≥50mg/（kg・d）［2］。也可以用随时尿的尿蛋白/肌酐比值作为标准，≥2mg/mg（0.25mg/mmol）即为大量蛋白尿。人们对任何疾病的认识都是逐步加深的，肾病综合征也不例外。2000多年前希波克拉底曾这样写道：“当尿的表面浮现泡沫，即表明肾脏发生了疾病，并且这种状态会持续很长时间。”这可能是西方医学对蛋白尿最早的描述［3］。1484年比利时Roelans在他的儿科学著作里将“儿童全身性水肿”单独列为一章，从其描述看，非常类似现在的儿童肾病综合征，但他并没有将其和肾病联系起来。1722年瑞士的儿科医生Zwinger描述了“水肿、皮肤苍白、少尿、口渴”等一系列症状，并将其原因定位在肾脏，这已经很接近现代的肾病综合征了，但Zwinger并没有对尿液做任何化验，他的理论也没有得到重视。1770年Cotugno首先将蛋白尿和水肿放在一起进行了描述。后来英国的Bright在1827年的著作中明确地将蛋白尿、肾脏、水肿联系在一起，这是非常重要的进步；他的同事Bostock进一步测量了血、尿蛋白的含量，认为尿蛋白越多则血蛋白量越少。1829年Robert证实了这个发现并指出尿蛋白是从血液中渗漏出来的。至此，血中蛋白通过受损的肾脏渗漏到尿中，导致蛋白尿、低蛋白血症、水肿这几个肾病综合征的基本概念建立起来了，但其机制没有得到系统的研究。1905年德国病理学家Muller提出了“nephrosis”这个概念，和“nephritis”相对应，用来指非炎症性的肾脏疾病。直到1924年才由Christian首次提出“nephroticsyndrome”这一名词，但还算不上正式。1931年芝加哥的Calvin和Goldberg医生在他们的论文里正式使用了这个名词，此后“nephroticsyndrome”逐渐得到肾脏病学界的认可并沿用至今［4］。肾病综合征是一个临床诊断，它有多种病因，涉及许多不同的疾病，不能作为患者的最终诊断。不同疾病有各自的特点，诊断肾病综合征之后必须进一步明确其病因及病理类型，有针对性地进行治疗。有人可能质疑是否还需要这样的诊断，答案是肯定的。“肾病综合征”这个概念使用至今80年了，并且在可预见的未来将继续使用下去。因为这一组疾病尽管病因不一，但都具有大量蛋白尿这一突出特征，从而导致在临床表现、并发症、治疗等多方面有相似之处，归为一类对临床仍然是有指导意义的。（梅长林 刘森炎）参考文献［1］OrthSR，RitzE.Thenephroticsyndrome.NEnglJMed，1998，338：1202-1211［2］EddyAA，SymonsJM.Nephroticsyndromeinchildhood.Lancet，2003，362：629-639［3］CameronJS.Fivehundredyearsofthenephroticsyndrome.UlsterMedJ，1985，54Suppl：S5-S19：1484-1984［4］CameronJS，HicksJ.Theoriginsanddevelopmentoftheconceptofa“nephroticsyndrome”.AmJNephrol，2002，22：240-247第二章 流行病学肾病综合征虽然是一种常见的肾脏疾病，但这方面的流行病学数据相当缺乏。研究者很少直接统计肾病综合征的发病率，而常常进一步分析临床表现为肾病综合征的各种原发疾病的发病率。Llach报道成人肾病综合征的年发病率在3/100000［1］。大部分肾病综合征由原发性肾小球疾病所致，但没有可靠的数据显示肾病综合征中原发性和继发性各占多少，可供参考的是肾小球疾病中原发性约占60%［2］。肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位，国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34%～49.5%，国内报道这个比例为40%［3］。肾病综合征的疾病谱有很大的地区差异，多数研究认为在成人肾病综合征最常见的是局灶节段性肾小球硬化症，随后是膜性肾病和微小病变肾病。Kitiyakara等报道膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化症各占原发性肾病综合征的1/3，微小病变肾病和IgA肾病约占1/4，膜增殖性肾炎比较少见［4］。来自东亚的研究数据则有很大差异，如日本报道IgA肾病占1/3以上，局灶节段性肾小球硬化症仅占10%［5］。北京的一项研究显示原发性肾病综合征中按所占比例由高到低依次为膜性肾病（29.5%）、微小病变肾病（25.3%）、IgA肾病（20.0%）、系膜增殖性肾小球肾炎（12.7%）、局灶节段性肾小球硬化症（6.0%）、膜增殖性肾小球肾炎（1.5%）等［3］。这些差异可能和种族、环境及肾活检指征等因素相关。值得注意的是，肾病综合征的疾病谱也在不断变化，多项研究指出在肾病综合征中局灶节段性肾小球硬化所占比例在不断上升，膜增殖性肾小球肾炎比例在下降，关于微小病变肾病和IgA肾病的报道差别较大。继发性肾病综合征中糖尿病肾病所占比例是最高的，并随着糖尿病发病率的增长而升高，此外肾淀粉样变性也比较常见。儿童肾病综合征相对比较单纯，其年发病率为（2～7）/100000，患病率为（12～16）/100000。其中原发性占95%以上，病理类型也较成人相对单一，最常见的微小病变肾病占80%以上，其次是局灶节段性肾小球硬化症和膜性肾病。继发因素主要包括系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变性、乙肝及人类免疫缺陷病毒感染等［6］。近年来儿童肾病综合征的发病率虽基本稳定，但疾病谱在改变，局灶节段性肾小球硬化的发病率越来越高。（梅长林 刘森炎）参考文献［1］LlachF.Thromboemboliccomplicationsinthenephroticsyndrome.Coagulationabnormalities，renalveinthrombosisandotherconditions.PostgradMed，1984，76：111-114，116-118，121-123［2］NachmanPH，JennetteJC，FalkRJ.PrimaryGlomerularDisease.In：BrennerBMeds.BrennerandRector摧sTheKid-ney.8thed.Philadelphia：WBSaunders.2007：987-1066［3］ZhouFD，ZhaoMH，ZouWZ，etal.Thechangingspectrumofprimaryglomerulardiseaseswithin15years：asurveyof3331patientsinasingleChinesecentre.NephrolDialTransplant，2009，24：870-876［4］KitiyakaraC，KoppJB，EggersP.Trendsintheepidemiologyoffocalsegmentalglomerulosclerosis.SeminNephrol，2003，23：172-182［5］ResearchGrouponProgressiveChronicRenalDisease.Nation-wideandlongtermsurveyofglomerulonephritisinJa-panasobservedin1850biopsiedcases.Nephron，1999，82：205-213［6］EddyAA，SymonsJM.Nephroticsyndromeinchildhood.Lancet，2003，362：629-639第三章 病因及发病机制一、病因迄今为止大多数肾小球疾病的原因仍不明确，肾病综合征也不例外，遗传、免疫、感染、药物及环境等诸多因素都可能参与其中。从病因学角度可以将肾病综合征分为原发性和继发性两类。原发性肾病综合征的诊断必须在排除继发因素以后方能做出。常见的继发因素见表3-1。表3-1 肾病综合征的常见继发因素（一）感染1.细菌感染 链球菌感染后肾小球肾炎，感染性心内膜炎，分流性肾炎，麻风病，梅毒，支原体感染，肺结核，伴输尿管反流的慢性肾盂肾炎等2.病毒感染 乙型肝炎，丙型肝炎，巨细胞病毒，传染性单核细胞增多症（EB病毒），带状疱疹，人类免疫缺陷病毒等3.寄生虫感染 四日疟，弓形体，锥虫病，丝虫病等（二）药物金属（汞、金、银、锂、铋），非甾体类抗炎药（NSAIDs），造影剂，青霉胺，利福平，卡托普利，海洛因，丙磺舒，华法林，可乐定，帕米膦酸，甲苯磺丁脲，干扰素，高氯酸盐，三氯乙烯等（三）过敏、毒性、免疫性蜂蜇，花粉，毒藤和毒栎，蛇毒，白喉、百日咳、破伤风类毒素，疫苗，抗毒素（血清病）（四）系统性疾病系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，混合性结缔组织病，干燥综合征，皮肌炎，原发和继发淀粉样变，Goodpasture综合征，过敏性紫癜，系统性血管炎，多发性大动脉炎，混合型冷球蛋白血症，轻、重链沉积病，结节病，溃疡性结肠炎等（五）遗传性和代谢性疾病1.代谢性疾病 糖尿病，甲状腺功能减退症（黏液性水肿），Graves病等2.遗传性疾病 先天性肾病综合征（芬兰型），Alport综合征，Fabry病，足细胞基因突变（FAT2，Podocin，CD2AP，WT1，ACTN4），指甲-髌骨综合征，脂蛋白肾病，镰状细胞贫血，α1-抗胰蛋白酶缺乏症等（六）新生物1.实体肿瘤（癌和肉瘤） 肺癌，结肠癌，胃癌，乳腺癌，宫颈癌，肾癌，甲状腺癌，卵巢癌，黑色素瘤，嗜铬细胞瘤，肾上腺肿瘤，肾母细胞瘤，前列腺癌，间皮瘤，嗜酸细胞瘤2.白血病和淋巴瘤 霍奇金病，慢性淋巴细胞性白血病，多发性骨髓瘤（淀粉样变），瓦氏巨球蛋白血症，淋巴瘤3.骨髓移植后的移植物抗宿主病（七）其他妊娠相关性肾病，肾移植慢性排斥，恶性肾硬化，肾动脉狭窄，反流性肾病，肥胖，心力衰竭等尽管引起肾病综合征的疾病繁多，但占主要地位的还是原发性肾小球疾病，常见的有微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾炎）、膜性肾病、C1q肾病、快速进展性肾小球肾炎及抗基底膜肾小球肾炎等。肾病综合征的疾病谱与地域、人种和年龄都有密切的关系，且随着时代不同而发生变化。例如，儿童以微小病变肾病为主，老年人膜性肾病较多；黑人局灶节段性肾小球硬化占＞1/2，在我国则IgA肾病发病率高。美国统计了20世纪60及70年代、90年代导致肾病综合征的原发性肾小球疾病情况（表3-2）。参与肾病综合征发病的常见因素如下。（一）免疫不管在原发性和继发性肾小球疾病中，免疫因素都是十分重要的。例如，膜性肾病常用的动物模型为Heymann肾炎模型，其制作是使用大鼠刷状缘蛋白免疫大鼠，随后可以在肾小球足细胞表面形成免疫复合物，损伤肾小球滤过屏障，导致大量蛋白尿。更直接的是抗基底膜肾病，使用抗基底膜的抗体可以引发肾病综合征，可见免疫因素在肾病综合征中的重要作用。（二）遗传因素近年来遗传性肾病综合征的研究进展很快，相当多的致病基因得到确认，它们的基因缺陷可以引起肾病综合征的表现。例如，nephrin的基因突变引起芬兰型先天性肾病综合征，NPSH2可能和儿童激素抵抗型肾病综合征相关。（三）药物药物和肾脏疾病的关系非常密切，相当多的药物可以引起肾脏损伤，常见的有抗生素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、ACEI和ARB、造影剂、抗癌药及抗风湿药物等，肾脏损伤的形式包括急性肾小管坏死、急慢性小管间质性肾炎、肾前性急性肾衰竭、梗阻性肾衰竭及肾小球疾病。尽管肾病综合征只占药物性肾损伤很少的部分，但不能忽视。可引起肾病综合征的药物主要有金制剂、NSAIDs及青霉胺等。药物性肾病综合征的病理类型主要是膜性肾病，治疗上一般不需要糖皮质激素，在停用相关药物及对症治疗后大多能缓解。（四）感染过去链球菌感染引起的急性肾炎比较常见，但很少引起肾病综合征。而现在病毒相关
《肾病综合征》内容新颖、密切结合临床实践，较全面地吸纳了近年来有关肾病综合征的新理论及新技术，尤其是基于循证医学的新疗法。全书章节层次清楚，反映了该领域国内外最新进展，并具有很好的临床实践指导价值，相信一定会成为肾脏病医师的重要参考书籍。
梅长林也是二医大的肾内科元老级人物，我觉得肾内科年轻医师应该备一本，对诊治和文献查询都有好处。
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学术型著作
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