飞行事故人的失误分析
2006-7
北京民航图书发行部（原中国民航出版社）
道格拉斯 A.维格曼,斯科特 A.夏佩尔
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马锐
无
安全是民航工作永恒的主题，是民航工作的头等大事。安全事故不仅使旅客的生命、财产受到损失，更影响到旅客对航空安全的信任度，影响到民航事业的长远发展。目前，我国航空运输已进入到了一个新的发展阶段，新形势、新情况对我国的航空运输安全保障能力，包括设备运行状况、保障手段和运行效率等方面都提出了越来越高的要求，而快速增长的飞行量则给航空安全带来更为严峻的挑战。因此，认真学习航空安全知识和管理方法，提高人员素质，不断夯实航空安全基础，从整体上提高安全管理水平已经越来越现实地摆在我们面前。 增强安全保障能力是一项复杂的系统工程，需要我们做大量的工作。它不仅需要基础设施的保障，更需要专业技术人员和安全管理人员素质和技术的支撑。在这种形势下，加大安全基础理论的研究工作，发展民航安全科学尤为重要。 由总局航空安全办公室倡导、中国民航出版社引进和推出的安全系列丛书便是在这种大环境中应运而生的，相信此系列图书的问世定会对我国民航业安全文化的研究和培育起到积极作用。此套丛书内容广泛，既有美国Mcgraw-Hin出版公司出版的《处置飞行中的紧急情况》、《多发飞行》等，也有国际知名的英国Ashgate出版公司出版的系列安全图书。这套书涉及航空安全的各个层面，对我国民航业的发展将提供理论研究的依据。
《飞行事故人的失误分析：人的因素分析与分类系统》详细阐述了人的因素分析与分类系统（HFACS）产生的历史背景、理论基础、框架结构及实际应用情况，为军事飞行、民用航空或通用航空等有人参与的复杂系统，提供了开展意外事故人的失误分新所需要的知识和工具。
道格拉斯A.维格曼，博士，（Dr.Douglas A.Wiegmann）是美国伊利诺斯大学厄巴纳－香槟分校（the University of Illinois in Urbana-Champaign）心理学专业和航空专业的副教授，他一直在该校研究航空以及其他复杂系统里人的失误的潜在致因因素。他还是位于弗吉尼亚州（VA）诺福克的（Norfolk）海军安全中心预备队的研究人的因素的心理学家，同时也是国家运输安全委员会（NTSB）的航空心理学家，从事商业飞行事故中人的致因因素的调查工作。曾经因对人的失误研究和航空安全研究的突出贡献，两度获得海军荣誉勋章（Navy Commendation Medal）。他通过了人的因素专业资格认证，同时也是一名私人飞行员。 斯科特A.夏佩尔，博士，（Dr.Scott A.Shappell）在很多组织中工作过。他曾以航空实验心理学家的身份在美国海军工作，近来他在联邦航空局工作。目前，他在位于俄克拉荷马市（Oklahoma City）的民用航空医学研究所负责管理人的因素研究部的工作，掌管制定高级空中交通管制系统、行为应激源研究以及机组绩效研究计划。作为与NASA和美国海军及海军陆战队合作项目的一部分，他正在对民航和军事飞行事故进行研究。他曾是一名海军指挥官，在美国海军安全中心任人的因素研究部主任（目前，他是美国海军安全中心预备队主任）。
序译者前言致谢前言第一章 犯错是人的本性——人都会犯错航空安全趋势关注之理由人的失误与飞行事故工程角度的事故调查人的因素角度的事故调查结论第二章 人的失误观点认知的观点工效的观点行为的观点航空医学的观点社会心理的观点组织的观点结论第三章 人的因素分析与分类系统里森的事故致因模型生产系统的元素生产系统的崩溃里森模型的优势和局限奶酪中洞的定义：人的因素分析与分类系统操作人员的不安全行为差错违规不安全行为的前提条件操作者状态人员因素环境因素不安全的监督监督不充分运行计划不适当没有纠正问题监督违规组织影响资源管理组织氛围组织过程结论第四章 飞行事故案例之。HFACS研究有时经验的确管用用HFACS进行人的因素分析总结他们永远无缘观看的一场世界杯用HFACS进行人的因素分析总结火山专列用HFACS进行人的因素分析总结结论第五章 揭开人的失误的面纱在舰队内部强化基本驾驶技能机组资源管理训练：成功了还是失败了通用航空领域对人的失误重视不够结论第六章 超越直觉——评估框架的有效性框架的有效性影响有效性的因素信度全面性诊断性可用性结论第七章 这些是怎么回事参考文献关于作者
为何故意违反规章导致的事故占的百分比如此之大？在解释这些问题时，有些人说这纯粹是军事人员选拔的副产品。也就是说，我们故意招募那些愿意把自己的生理极限发挥到极至的飞行员——最终，他们发挥到了为国捐躯的地步。简单地说，军事航空充满风险，那些有志成为海军飞行员的人自然愿意冒风险，有时，他们会“曲解”甚至违反规章。美国海军及海军陆战队当然会关注这种说法，那些接受该解释的人辩解说，在美国陆军和空军中，也有这样的问题。 遗憾的是，很难和持有该观点的人进行辩论。这是因为，不同军种使用的是不同的事故调查和归档系统，而不是统一的人的失误框架。结果，分析人员通常比较的是陆海空三军各自的总体事故率，而不是特定类型的人的失误导致的事故率。不过，随着HFACS的开发以及使用，美国军队有了允许我们为此辩护的框架。 使用HFACS框架，我们开始分析美国陆军和空军的A级飞行事故。分析的结果不但让我们感到吃惊，同样也令舰队里的其他人感到惊讶。我们发现，违规导致的事故百分比在不同军种中是不同的。的确，大约在同一时期，违规导致的美国陆军飞行事故只有15％多一点，而空军的还不到10％。而且，这些差别还与下面的事实无关：与美国海军及海军陆战队的情况不同的是，陆军直升机飞的几乎全部是点对点的运输飞行以及补给飞行，美国空军这样的任务也越来越多。鉴于可能混淆是非，我们刻意在同等基础上对陆海空三军的情况进行对比。也就是说，我们把陆军直升机事故情况和海军直升机事故情况进行对比，把空军战术飞机事故情况和海军及海军陆战队战术飞机同机种飞机的事故情况进行对比。 由于无法解释这种现象，又不知道是什么东西如此严重地威胁着航空安全，美国海军及海军陆战队的高级将领们知道，他们必须采取行动了——但是做些什么呢？海军的飞行员与其他军种的飞行员相比，为何有如此重大的差别呢？后来才知道，答案就在我们眼皮底下，或者说就在我们眼前。 ……
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