中国医疗保障制度创新研究
2009-4
浙江工商大学出版社
朱胜进 著
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医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分。完善的医疗保障制度，不仅可以有效地保证社会经济安全、平稳发展，更重要的是它是促进社会公正、建设和谐社会的重要手段。毫不夸张，医疗保障制度是现代社会健康可持续发展的“守护神”。长期以来，我国的医疗保障制度理念并没有一个正确的定位，在两个极端之间摇摆。改革开放之前，我国计划经济体制下的公费医疗、劳保医疗制度强调绝对的公平和均衡，而且在城市和农村之间保障水平差距甚大；然而，改革开放后，随着农业集体经济的衰退和私营经济的兴起、市场经济效率理念的确立，医疗保障的公平性出现了很大变化。一方面，由于20世纪90年代后期大量中、小国有企业的破产、转制，许多工人的工龄被买断，但是他们的医疗保障和养老保障却没有得到应有对待，大多数人的社会保障待遇形同虚设；另外一方面，农村在这方面的问题更是突出，基本医疗保障制度随着集体经济和赤脚医生的减少而崩溃。许多弱势群体因此陷入“因病致贫，因病返贫”的恶性循环。彼时，我国的社会保障体系处于混乱状态，这种状态损害了社会公平，拉大了贫富差距，也就无法起到社会“守护神”的作用。
20世纪60年代兴起的健康经济学对医疗保障进行了深入的理论研究，分析了医疗保障制度的效率性和公平性。西方主要国家建立了完善发达的社会保障制度，在医疗保障改革和发展方面积累了大量的经验教训。这些理论和实践上的丰硕成果为研究中国的医疗保障制度创新提供了有意义的参考和借鉴价值。
中国目前的医疗保障制度具有自身特点，可分为四个层次：城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、商业健康保险。从现状看，中国医疗保障的主要问题是由于历史原因和经济发展水平的原因，保障水平低和覆盖面窄。同时，经过二十余年的改革和发展，公立医疗机构过度商业化，医疗市场结构扭曲，卫生资源配置不合理，医疗服务供给效率低下，这些进一步恶化了医疗保障状况。
中国医疗保障制度不但直接受到医疗改革的影响，还间接受到医学模式的影响一医学模式通过与医疗改革的互动对医疗保障制度产生重大影响。总的来看，现代社会的医学模式正在由重事后治疗转向重事前预防，由此引发了医疗领域的健康革命，我国的城镇基本医疗保险正在向基层、向社区倾斜，社区卫生服务迅速发展。同时，医学模式的转变也大大提高了中医药在国民健康水平中的地位。
在上述医学模式转变与卫生改革的背景下，论文研究了中国医疗保障制度的四个层面。城镇基本医疗保险是医疗保障的主体，文章在既有的研究基础上重点分析了现代医学模式对其的影响；医疗保障制度的创新研究重点放在商业健康保险(医疗保障制度的必要补充)、医疗救助(医疗保障制度的最后防线)和新型农村合作医疗(医疗保障制度的延伸)上。最后，在上述研究的基础上，文章把医疗保障和卫生改革所涉及的主体全部纳入医疗市场中，从第三方管理(TPA)的角度进行了博弈分析，研究了市场结构创新对医疗资源运用效率的增进机制。
文章创新之处主要表现在：(1)分析了我国公立医疗机构过度商业化的特征，揭示了现行医疗保障体制的内在缺陷，对未来中国医疗保障市场进行了预测；(2)从医疗服务的公共服务产业角度出发，研究了中国医疗服务的市场结构，提出通过培育医疗市场的第三方管理者(TPA)推动市场结构创新，促进公共服务产业发展的改革思路；(3)分别从城市贫困人口、社区残疾人、遭遇突发事件三个方面对医疗救助问题进行深入剖析，并结合杭州市西湖区的案例研究提出了政策建议。
朱胜进，1952年出生于浙江乐清市，博士。现任浙江省社区研究会副会长，兼浙江工商大学劳动保障与健康维护研究中心副主任、研究员、客座教授。
从事预防医学、临床医学和医院管理等丁作三十余年，有着丰富的临床实践经验和较强的管理工作能力。尤其对健康保障制度领域的研究颇深，曾多次承担和参与政府相关部门以及高校组织的相关课题研究工作，并撰写了四十多篇学术论文，分别发表在国家级和省级刊物上，如《关于城市贫困人口医疗救助的思考》、《残疾人医疗救助在社区的实践与体会》、《对突发事件的医疗救助应对机制的思考》等。还著有《骨科基本常识与精要释疑》一书，由浙江大学出版社出版。
摘要
Abstract
1 绪论
1.1 课题来源、研究宗旨和意义
1.2 医疗保障创新研究的理论基础
1.3 世界主要医疗体系的演进与类型
1.4 世界主要医疗保障模式的特点与变革
1.5 英美医疗体系制度变迁过程述评
1.6 研究思路与基本框架
1.7 本章小结
2 我国医疗保障制度的概述与评估
2.1 我国医疗卫生体系的变迁与现状
2.2 我国农村医疗体系与医疗保障情况
2.3 我同城镇医疗保障情况
2.4 我国医疗保障水平分析
2.5 我国医疗保障制度评估
2.6 本章小结
3 我国医疗行业特征与卫生资源配置研究
3.1 世界范围的医疗资源滥用现象描述
3.2 我国医疗行业特征
3.3 我国医疗市场格局演进现状与预测
3.4 我国医疗资源配置与医疗服务供给分析
3.5 我国农村地区医疗保障状况分析
3.6 本章小结
4 医学模式与医疗改革的互动及其影响
4.1 医学模式的演变与特征
4.2 医学模式与医疗改革关系的理论剖析
4.3 现代医学模式特征对医疗体系的影响
4.4 现代医学模式指导下的健康革命
4.5 医学模式转变与基本医疗保障调整
4.6 医学模式转变与中医药的发展
4.7 本章小结
5 商业健康保险的发展环境分析与政策思考
5.1 社会保障制度与商业健康保险的关系
5.2 发展商业健康保险的环境分析
5.3 中同商业健康保险的发展机遇
5.4 中国商业健康保险发展的政策思考
5.5 本章小结
6 多层面医疗救助制度的研究
6.1 国外医疗救助概况
6.2 国内城市贫困人口医疗救助问题研究
6.3 社区服务与残疾人医疗救助
6.4 突发事件中医疗救助问题研究
6.5 本章小结
7 新型农村合作医疗的经济学分析
7.1 新型农村合作医疗的实施概况
7.2 新型农村合作医疗的试点经验
7.3 新型农村合作医疗的健康经济学分析
7.1 本章小结
8 TPA机制与医疗保障市场结构的创新
8.1 医疗卫生领域的公共服务产业分析
8.2 培育第三方管理者足构建医疗公共服务产业的前提
8.3 TPA机制及其对中国医疗市场的意义
8.4 引入TPA后的中国医疗市场的博弈分析
8.5 本章小结
9 总结和展望
9.1 主要研究内容及成果
9.2 主要创新点
9.3 展望
后记
参考文献
附录 攻读学位期间发表的学术论文目录
插图：1.2.3 信息问题与医疗保险1)医疗市场上的信息问题相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题：一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入(例如医生的努力程度)与产出(健康状况的改变)可能无法直接观察到；二是信息不对称，如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，形成信息不对称的问题(张金钟，1999)。信息不对称的影响之一是可能有诱因使医生过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，改变患者对医疗服务的需求。Paul、Drano和Rocha皆强调：可通过市场反应来影响医生的努力程度。这三篇论文皆诉诸“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应(New house，1999)。信息不对称的影响之二是医生的努力程度(品质)可能不足。医疗伤害(bad outdone)发生时，患者无法清楚判断bad outcome发生的真正原因究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好(一个方程式有三个未知数，无法求解)，以致形成医疗纠纷。信息不对称的影响之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire的模型指出：如果病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力；在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的能力是低于市场平均水准(史卓顿，奥查德，2000)。
《中国医疗保障制度创新研究》是由浙江工商大学出版社出版的。
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