急性冠状动脉综合征
2009-9
人民卫生出版社
杨新春 等主编
374
近一个世纪是冠心病“爆炸”的时代。一方面，冠心病的发病率、患病率和致死致残率均急剧升高，在全球范围内，尤其是发展中国家，呈明显的流行趋势；另一方面，对冠心病的认识和处理也取得了长足进展，针对其病理生理基础的一些新的治疗方法也应运而生。 早在1786年，Edward Jenner就提出冠状动脉粥样硬化是慢性稳定型心绞痛的病因，但这不能解释急性心肌梗死的病理生理机制；到20世纪初，对心绞痛和心肌梗死的区分也不太清楚；20世纪20年代，人们通过确认心绞痛和心肌梗死的临床与病理改变将二者区分开来；20世纪30年代，提出了心绞痛时间长可能导致急性心肌梗死的概念；20世纪40年代，认识到介于心绞痛和急性心肌梗死之间的“中间综合征”较为常见；20世纪70年代，提出了不稳定型心绞痛的概念。这一时期的研究成果基本上已经将慢性稳定型冠心病和急性冠状动脉综合征区别开来。从20世纪末到21世纪初，对急性冠状动脉综合征的病理生理机制的认识和治疗措施均取得了很大进展，斑块不稳定、斑块破裂和血栓形成作为急性冠状动脉综合征的病理生理机制已无人质疑。抗栓溶栓治疗、他汀治疗、介入治疗和针对神经内分泌激活的一系列药物治疗已经成为急性冠状动脉综合征治疗的“四驾马车”。生物技术的创新（例如通过基因信号调控改变炎症反应、重构、氧化修饰作用和血管、心肌再生等）可能成为急性冠状动脉综合征治疗的“第五驾马车”，甚至可能改变目前的治疗。 当前，应该说是急性冠状动脉综合征研究取得阶段性成就的时期，同时由于全球医学发展的不均衡性，无论是冠心病的流行情况还是防治情况，发达国家均给发展中国家提供了经验和教训。因此，我国作为最大的发展中国家，当前非常紧迫的任务是将发达国家研究的临床和医疗经验有效地应用到临床实践中去；根据我国的国情，普及具有中国特色的急性冠状动脉综合征规范化治疗尤其重要。另外，由于我国经济发展的不均衡和医疗水平的地区差异，在全国范围内大力普及急性冠状动脉综合征的药物治疗（包括溶栓治疗）至关重要，急诊经皮冠状动脉介入治疗只能在一些有条件的医院和地区开展。 ……
急性冠脉综合征为冠心病急症，涵盖了不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高的心肌梗死、急性ST段抬高的心肌梗死、猝死等一系列冠心病。近年来该领域的临床研究已成为热点，进展快，治疗方法也日新月异。本书作者积累了丰富的临床经验。在本书中，作者对急性冠脉综合征作了详细的介绍。本书适合于心血管内科以及相关专业的医生学习使用。
第一篇 流行病学第二篇 病理生理及发病机制 第一章 总论 第二章 急性冠状动脉综合征的血管生物学 第一节 血管内皮功能 第二节 动脉粥样硬化 第三节 急性冠状动脉综合征不同临床类型的病理学变化 第三章 炎症 第四章 动脉粥样硬化斑块不稳定性与斑块破裂 第一节 概述 第二节 基质金属蛋白酶与斑块不稳定性的关系 第三节 肾素血管紧张素-醛固酮系统与斑块不稳定性的关系 第四节 CD40-CD40L与斑块不稳定性的关系 第五节 植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体 第六节 细胞凋亡与易损斑块形成 第七节 斑块破裂 第五章 血栓形成 第六章 心肌缺血坏死与再灌注损伤 第七章 遗传学基础第三篇 临床表现及分型 第一章 急性冠状动脉综合征的分型 第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病传统分型 第二节 急性冠状动脉综合征与冠心病传统分型的关系 第二章 急性冠状动脉综合征的临床表现 第一节 心肌缺血性胸痛的特点与鉴别 第二节 急性冠状动脉综合征患者的体征第四篇 诊断及危险分层 第一章 诊断方法 第一节 病史和体格检查 第二节 心电图 第三节 血清心肌坏死标志物 第四节 冠状动脉造影和血管内超声检查 第五节 其他影像学检查 第六节 Swan-Ganz漂浮导管和血流动力学监测 第二章 诊断标准 第一节 基于指南要求的ACS诊断 第二节 心肌梗死的新定义 第三章 危险分层 第一节 危险分层的意义 第二节 非ST段抬高ACS的危险分层 第三节 急性ST段抬高心肌梗死的危险分层第五篇 治疗及处理 第一章 总论 第一节 急性冠状动脉综合征处理的一般原则 第二节 抗缺血治疗 第三节 抗凝治疗 第四节 抗血小板治疗 第五节 他汀类药物治疗 第六节 经皮冠状动脉介入治疗 第七节 主动脉内气囊反搏术 第二章 不稳定型心绞痛 第一节 一般治疗与处理 第二节 心绞痛发作时的处理 第三节 保守治疗策略与措施 第四节 冠状动脉造影的指征与PCI 第三章 非ST段抬高心肌梗死 第一节 一般治疗与处理 第二节 NSTEMI保守治疗策略与措施 第三节 冠状动脉造影和介入治疗的指征和策略 第四章 急性ST段抬高心肌梗死 第一节 一般治疗与处理 第二节 药物治疗 第三节 溶栓治疗 第四节 介入治疗 第五章 急性冠状动脉综合征合并心源性休克的处理 第六章 急性冠状动脉综合征合并心律失常的处理 第七章 急性冠状动脉综合征机械性并发症及处理 第八章 急性冠状动脉综合征的外科治疗 第一节 急性冠状动脉综合征的外科策略 第二节 急诊冠状动脉旁路移植术第六篇 特殊人群 第一章 女性 第二章 老年人 第三章 肾功能不全患者 第一节 慢性肾功能不全与急性冠状动脉综合征的关系 第二节 合并慢性肾脏疾病患者的临床处理 第三节 造影剂相关性肾病 第四节 透析患者的相关治疗 第四章 糖尿病患者 第五章 冠状动脉造影正常的患者第七篇 心脏康复策略
另外，在急性冠状动脉综合征中，冠心病猝死是最为严重的类型。调查显示，冠心病猝死可发生于院外或院内，发生于院外者多在到达医院之前即已发生死亡，院外冠心病猝死的比率大约占所有冠心病死亡的一半。对北京地区一组35～74岁70万自然人群的调查资料显示，所有急性冠心病事件中22.8％的人以猝死的形式发病，在所有急性冠心病事件死亡中，猝死占35.9％；在所有猝死患者中男性占66.7％，是女性的2倍；死在院外未得到诊治者占猝死的80％。 二、国外急性冠状动脉综合征的流行病学 （一）国外总的流行情况 目前工业发达国家急性冠状动脉综合征总的流行情况是：发病率高、死亡率高，但近十余年呈逐渐下降趋势。 在多数国家特别是一些工业发达的国家，急性冠状动脉综合征发病率和死亡率均是最高的心血管疾病。在美国心血管疾病是首要的死亡原因，1999年夺去了958755人的生命，占所有死亡人数的40％。急性冠状动脉综合征是心血管病的主要形式，是美国成年人住院的首位原因，引起的死亡数目最大（1999年为529 659例）。但在自20世纪50年代后的20年时间里，这些发达国家注意到了这个问题，加强了专项研究，重点实施了心血管病危险因素的积极干预措施，从而使急性冠状动脉综合征的高发病率、死亡率逐年下降。比如近30年来，美国冠心病的发病率以每年1％的速度下降，死亡率也呈逐年下降趋势，在1985-1997年间男性和女性总的死亡率下降了大约30％。其他一些工业发达国家如芬兰、英国、法国等自20世纪50年代起也均有不同程度的下降。 ……
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