最好的医疗模式
2011-2
北京大学
菲利普·朗曼
174
无
退伍军人医疗系统是美国退伍军人事务部下属的公立医疗服务系统，经过多年改革，目前已经成为全美国医疗质量与成本控制的典范。在《最好的医疗模式——公立医院改革的美国版解决方案》一书中，作者从病患家属的视角，用一个记者的生动语言，讲述了退伍军人医疗系统发展与改革的历程。引进此书并翻译出版，将为我国医疗卫生体制改革提供有益经验，可为所有关心和参与我国医改的政府官员、专家学者和公众提供宝贵参考。通过介绍退伍军人医疗系统改革及其所处背景，本书还涉及美国经济政治的多个方面，对感兴趣的读者而言，也不失为一本别开生面的美国社会纪实。
菲利普·朗曼
毕业于奧柏林大学，曾任哥伦比亚大学巴杰特骑士研究员。现任新美国基金会高级研究员，侧重研究医疗卫生政策，包括医疗服务体系改革，影响公众健康的环境和营养因素等方面。曾任《美国新闻与世界报道》资深作家及副助理总编辑，因其关于商业及财经领域撰写的文章获得过许多奖项，包括加利福尼亚大学洛杉矶分校授予的罗布奖和调查新闻记者及编辑协会授予的调查新闻最高奖等。
长期关注人口学和社会变化与政府财政、环境、外交政策、社会发展之间的相互影响，1987年?版《生来就要交钱：美国老龄化的新政治》。随后十年撰写许多关于人口老龄化对社会发展趋势影响的文章。1997年出版《重回节俭：中产阶级福利国家的崩溃将如何唤醒美国价值》，提出现代人的消费不可持续，而人口出生率下降有可能造成全世界福利国家的财政崩溃。2004年出版他最畅销的书《空空的摇篮》，指出入口替代率不足和人口减少将导致灾难性的经济后果，还会降低革新和冒险精神，进而减弱社会适应新问题的能力。2009年与雷．波沙拉共同创作《下一个进步时代：广泛繁荣的蓝图》。
导 言
契约奴隶
医疗行业进步的速度不断下降
美国医疗行业的黑马
第一章 最好的医疗模式
医疗行业的丰田
重要的启示
第二章 触底
墨守常规者与碌碌无为者
背弃的诺言
铁三角
第三章 “安全帽”大反攻
办公室格子间的斗争
“地下铁路”
提前赶上老龄浪潮
第四章 体验Vista
笔记本电脑上的医疗
为科学连线
第五章 凯泽革命
进入肯尼思·凯泽时代
规模调整
实惠药
第六章 安全第一
完全披露
“挑战者”号航天飞机的启示
璀璨的明星
第七章 谁关心医疗质量?
好医没好报
漠不关心的雇主
不完全信息
第八章 过犹不及
美国最差的医院
罗默法则
HMO为何失败?
第九章 作战计划
第十章 健康一生
后记
注释
译者的话
版权页：60年代，我开始上学。在我的记忆中，只有一位同学死于儿童病，没听说过有谁的父母因病去世。和今天一样，当时癌症病人接受长期化疗。实际上，这种疗法是在政府从50年代中期开始提供的经费支持下研制成功的。当时的医生没有PET扫描仪，没有MRI，但当时的x光机也基本实现了相同的目的，今天所有需要昂贵设备和受过高等训练的人员的检查那时候也都能基本满足。当时医生的质量也非常高。代表着美国20世纪初医学水平的江湖游医早已销声匿迹。与今天的医学院教育相同，到60年代，即使是像我外公这样的老医生都接受了长期而严格的医学培训，他们在医学院至少要读四年，还有一年的毕业实习。那个年代大多数的医生也许没有电视剧里演的医学博士马库斯·韦尔比（Marcus welby）和基尔代尔（Kildare）医生那么优秀，但民意调查却很清楚地表明，当时医疗界的领导者行风之正、水平之高广受称颂，而如今这一切早已不复存在。60年代的医院提供的服务水平已经达到了今天的平均水平，有时候甚至更高。单人和双人病房已经很普遍了。在60年代，允许病人呆在医院的时间比现在长，这当然也需要费用。尽管这些多出来的住院日在医学上并不都是必要的，但如果病人还需要输液或者还离不开高度易燃的氧气罐，医院就把病人打发回家，在当时就算是医疗事故，而这在今天却非常普遍。
菲利普·朗曼揭开了过去十年医疗行业中隐藏的最大秘密：美国医疗行业中医疗服务质量最高、医疗费用最低的不是私立医疗机构，而是退伍军人事务部这个政府机构。这个故事将彻底改变未来十年医疗行业最关键问题——医疗保障全民覆盖的实现道路。 ——保罗·格拉斯特利斯(Paul Glastris)，《华盛顿月刊》朗曼的发现引发了人们对新自由主义的世界观基础的反思，堪称过去十年出版的社会政策领域最重要的著作之一；而本书深入的报道，漂亮的阐述，则更是如蛋糕上的糖衣，锦上添花。买这本书吧。 ——以斯拉·克莱因(Ezra Klein)，《美国展望》过去十年VA医疗系统的改进是现时代大规模变革及其领导力最精彩的故事之一。想学习质量改进的人会从这个重要的案例研究中找到许多教益。 ——唐纳德·贝里克(Donald Berwick)，医学博士医疗保健改进研究所总裁及首席执行官；哈佛大学公共卫生学院教授我向政策制定者和普通美国人高度推荐这本富有洞察力的书。我希望它能对医疗体制讨论产生积极的影响，就如VA发生的那些变革一样。 ——克里斯·詹宁斯(Chris Jennings)，原克林顿政府白宫卫生政策资深顾问菲利普-朗曼是少有的能够用浅显易懂而令人信服的语言写作的知识分子，《最好的医疗模式》是一本重要的政策分析著作，而且可读性极强。 ——乔纳森·V·拉斯特(Jonathan V．Last)，《每周标准》
《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》：不同的世界，不同的梦想。
无
之前买了一本，看后觉得非常地好，所以送了同事一本，自己再买一本。介绍的美国的退伍军人医疗系统，类似于中国的公费医疗，看后很有感触。美国不同于我国的是他们主要是商业保险公司提供大部分人的医疗保障，而我国基本上社会保障，由个人和政府各承担部分。美国人一向尊崇商业化和自由化，那作为国家化、公立化的退伍军人保障系统能否在如此自由的国度良好运作呢？答案确实发人深思，退伍军人医疗系统的各个医疗数据指标、质量指标在全球医疗行业最为发达的国家，依然名列前茅。这其中有诸多的原因，也有关键人物起到的决定性作用。这本书主要介绍的就是他们成功的经验。医疗行业的人，特别是卫生行政部门特别推荐值得一看。谁都知道医疗行业要改革，但曾经谁也不知道该如何改。医改这是个世界难题，不唯独在我国。透过这本书希望能给大家一些思考，一些未来方向的曙光。
阅读起来很轻松，很有可读性，比较全面地刻画了美国退伍军人医疗体系的特征和成功之处，翻译也比较到位。只是个别地方仍然有错误，比如开始把“起付线”印成了“起伏线”，看起来有些不爽。
最好能谈得深一点。
借助此书可以了解大洋彼岸的一些做法。但是有些并不一定适合我们。还是有一定的借鉴作用！
他山之石可以攻玉，选择性地借鉴
美国模式医改的小众方案，用于美国退伍军人的医疗。也已经比国内医疗信息化先进很多了。。
提供了一个医改的思路和参考模板，但是明显分析不够，内容过于浅表
基本是在漫谈 要是想了解美国医改全貌 这本书是不行的
我理解VHA本质上是一种对赌契约下的管理模式。用户投保加入VHA体系，赌对方能给予一生的健康呵护，VHA则赌能让用户少生病，尽量减少支出。这种模式值得中国医疗系统借鉴！
VHA的驱动力来源为节省保费支出。它的筹资来源主要是参保人的保费和自付金额，即单位收入基本固定，VHA没有动力通过过度医疗扩大收入，只能靠减少单位支出获取利润。因此越通过预防干预来保持使用者的健康，越少使用过度医疗，单位支出就越少，对VHA就越有利。终身制用户群、GP、医疗机构加盟连锁制和VsitA系统使VHA能够收集和分析用户的健康数据，从而能够从长期角度保证用户利益较大化，兼顾公平与效率。
书中谈到VHA系统的通行电子病历模式，加强了系统内诊疗信息的互联，减少了医疗服务的浪费，这点确实说的很清楚。
另外，领导人凯泽的KPI考核公式也很重要：
价值=（技术质量+可及性+患者满意度+保健状况）/(成本或价格)
本书核心观点可归纳为如下：
信息化对于增加医疗行业准确度、提高诊疗效率十分重要，但是由于其专业性和流程的复杂程度，必须由医务人员参与研发，并开放代码不断改进，才能够真正有意义。
测量和披露是提升管理的必经之路。系统地定义、衡量才能够最终改进医疗质量。制定一套匿名报告医疗差错的流程，分析差错，才能最终确定问题根源，避免灾难发生。
好医没好报。医疗界诸多肮脏的秘密中最为肮脏的一个——“质量越差，收入越高。”因为医疗机构是靠提供治疗赚钱，而非提供健康。换句话说“美国现行的医疗市场结构，并没有为提升医疗质量创造很强的商机。”作为个体医生，谋生之路是治病，而不是使人们保持健康或者让病人更快康复。任何一个私立的医疗机构公开为慢性病患者提供高质量的医疗服务，就等于把自己置于破产的风险之中。因为措施成功，病人就更加健康，住院人数减少，时间也缩短了。对于非VA系统的美国医疗机构而言，提高医疗质量在经济上基本都是划不来的。正如某个医疗保险公司的财务总监说的“我们为什么要花自己的钱为竞争对手省钱呢？”
之所以市场驱动没有导致美国医疗卫生体制信息化程度不是全球领先，是因为“大多数美国人并不为自己购买医疗服务，而是由雇主来为他们购买。员工的长期健康并不符合用人单位的经济利益。雇主也根本不在乎这些医疗保险到底是不是买到了高质量的医疗服务。”因为，当员工生病时，找人替代的成本低于帮员工推迟或预防老年慢性病的成本。
而员工本人没有办法判断医疗服务质量的优劣，即便有充裕的时间、金钱和技巧。
在其他行业，可以通过降价来调整供求，但是在医疗行业，过度供给并不会受到制止，相反，这些过度供给会通过过度医疗和低效率运营消化掉。
美国保险计划最重要的问题就是他们同患者之间支存在脆弱的、短期的关系，因此不可能收回在患者长期健康上所做的投资。
与传统宣扬老美商业医疗保险的中文图书相比，best care anywhere带给我这种没有见识过西方世界的人另类的思考。
中国医改的方向在哪里，客观的发展中国家几乎可以免费学习到发达国家众多前车之鉴，就看政府如何把握。