医疗保险付费方式改革经办管理城市实例
2012-8
中国劳动社会保障出版社
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心
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157000
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《医疗保险付费方式改革经办管理城市实例》由唐霁松、吴光编写，本书以医疗保险付费方式改革经办管理专题研究为基础，选取了六个城市的案例，将他们在付费方式改革中的探索加以梳理，包括付费方式改革的背景，具体的改革内容和经办管理做法，配套措施，成效和存在的问题等等，供全国医疗保险经办同仁参考借鉴。
上海市医疗保险总额预算付费制度实例
第一部分 付费制度改革的背景与沿革
第二部分 付费制度改革经办管理的具体做法
第三部分 付费制度改革取得的主要成效
第四部分 存在的主要问题
附录 上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法
杭州市医疗保险以总额预算为核心的复合式付费制度实例
第一部分 付费制度改革的背景和沿革
第二部分 付费制度改革经办管理的具体做法
第三部分 付费制度改革的配套措施
第四部分 付费制度改革的主要成效
第五部分 付费制度改革的发展趋向
附录1 杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
附录2 杭州市城镇基本医疗保险参保人员门诊血液透析费用结
算暂行办法
附录3 杭州市区城乡居民基本医疗保险普通门诊定点管理医疗
费用结算暂行办法
广州市医疗保险复合式付费制度实例
第一部分 付费制度改革的背景和沿革
第二部分 付费制度改革经办管理的具体做法
第三部分 付费制度改革的技术路线
第四部分 付费制度改革的主要成效
第五部分 存在的问题
附录1 广州市社会医疗保险医疗费用结算办法
附录2 关于医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗费用范围及标准的通知
淮安市医疗保险总额控制下病种分值付费实例
第一部分 付费制度改革的背景和沿革
第二部分 病种分值付费方式经办管理的具体做法
第三部分 基金预算与总额控制
第四部分 付费制度改革的成效
第五部分 存在问题与对策
附录1 关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)
附录2 实行以收定支、分月总量控制的意见(试行)
济宁市医疗保险单病种付费实例
第一部分 付费制度改革的背景
第二部分 付费制度改革经办管理的具体做法
第三部分 付费制度改革的成效
附录 关于调整住院费用结算办法加强医疗保险基金支付管理有关问题的通知
东莞市医疗保险按人头付费实例
第一部分 付费制度改革的背景
第二部分 按人头付费经办管理的具体做法
第三部分 按人头付费制度的配套措施
第四部分实施按人头付费制度的主要成效
附录1 关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知
附录2 东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法
附录3 东莞市社会保险定点社区卫生服务机构医疗保险服务质量考评暂行办法
附表 东莞市社会保险定点社区卫生服务机构医疗服务质量考评标准
第一部分 付费制度改革的背景和沿革 江苏省淮安市城镇职工基本医疗保险自2000年元月起正式运行。当时没有计算机信息系统支撑，业务全凭手工操作，与定点医院的费用结算实施按项目支付，医疗费迅猛攀升。2002年8月，计算机信息系统全面上线。2003年3月起，开始进行病种分值统计测算工作，为实施病种分值结算方式做基础准备工作。2003年5月，在关注到医疗费用增长过猛、当期医保基金可能赤字的情况下，医保部门为此多次与卫生系统和医院协商，形成材料向市领导汇报，政府也组织了数次省内外联合考察，经市政府常务会研究决定，从2003年10月起，市直医保实施病种分值付费制度，即2000年1月至2003年9月，实施按项目支付。 2003年10月起，市直医保实行病种分值付费制度。考虑到实施初期给医院一个过渡适应时期，未实行总量控制，即2003年10月至2004年5月，在基金分配总量不变的大前提下（即按项目支付的总量）实施“病种分值”付费办法，月可分配资金暂定为各定点医院当月实际发生医保基金数的总和。 其中，对住院未达一个全过程的或住院费用未达起付标准的以及家庭病床不列入病种分值结算，恶性肿瘤病人放、化疗暂不列入病种分值结算，审核后仍按项目结算。 2004年6月起，实行“以收定支、分月总量”控制下的“病种分值”支付方式一直至今。分月控制总量，年终决算调整，按年基本医疗统筹基金总量的95%除以12作为月统筹基金控制总量。 ……
无
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