病历书写规范与管理规定及病例
2011-3
湖南科技出版社
湖南省卫生厅
356
由湖南省卫生厅编著的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。
病历书写法规性文件
湖南省病历书写规范
第一章概述
第二章病历书与规范
第三章住院病例(案)医疗质量评定标准
第四章病案管理
附录
版权页：插图：（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》是由湖南科学技术出版社出版的。
我是一名医学生，马上就要下点实习了，接触临床后肯定要写病历的，现在医患关系紧张的很，所以书面的东西要求很高，出不得一点差错，所以不得不买本病历书写规范，看到学姐买过这本书，老师的桌子上也摆着这本书，就自作主张的买了这本书。这本书不是教你写病历，而是教你怎么规范病历，所以我觉得不适合那些想从中学习怎么一步步写病历的童鞋~
我以前买的一本是绿色的那种，后来掉了就买了这本。这本是新版的哦。我们老师说的湖南医师必备哦。里面有提到现在的病历书写方法，很实用。一定要买正版的才好，否则质量太差，影响心情，不过我买的还好，我也不知道是不是知道，感觉是吧。
学医的都懂的，病历书写规范，权威没话说
病历书写 似乎一般
新版的病例书写很规范，很实用
内容挺全面的，只是平时写病历的时候还是用不全。有了好书还要好好锻炼才行。
以前在医院实习一直用的这本，对于规范化的病例书写有很好的指导作用。
虽然用的不多，但是里面的内容书写很标准！！！有用
刚刚收到，感觉质量蛮好
质量不错，好好学习！
还不错，中医那本质量好一些，西医的质量差一些
医院正在进行等级验收，病案室有了这本书，大家都觉得很有实用价值。
买了2套，很不错，复习知识，考试都不错的。
比较适合内分泌专业医生阅读
不错，希望它能帮助我
还行吧，书是新地，但破损严重
还不错。书实用
很好，值得拥有，有使用价值。
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。不错哦
真他妈的坑爹！
性价比高，值得购买。大师的思想。
感觉还行啊。。。。。。。
书很好 很适用
这个不错，医院受用。
但是运输有点破损。。
还没有看呢，不过作为准医生用得着
还没开始读啊~
书很有用真的哦
老师强烈推荐买，非常适合见实习的医学生！
物流很给力，书也很优惠，很实用哦
医师必备
再来30本
速度满意，书质好，价钱好
,最新版的，不错
老师推荐的！绝对好用
有些简单了，还所可以，但不是我想要的
这本书值得看,对规范医务人员诊疗行为有益,对病历书写管理及质量评价操作性强,是病案管理的好参考书。
如果当做规范的话，还是挺详细的；如果想要指导自已的病历写作，可能还是不够详细~~
这本书只是病例的条框的东西！！没有实际作用！！和我想要的真实病例！！没有参考价值！！
质量好，无破损，送货员态度很好！
写的有一定参考价值；但各省有各省的规定，需根据实际情况应用。
如果有条件的，可以买一本，如果没条件的，上临床做个几次就会了
给个好评，到货挺快的
版本比较新！
还没仔细看，应该还行，
贵点儿。
作为一个医生，这本书建议看一下，到时再交流
只有格式描述，
额。。。。。纸张不太好，其他的都还行。。。。
视乎书上的东东用不上啊，慎重购买。。
发货够快，书还行
必需品，没啥好说的……
农材合作医疗，买来看看
内容讲的比较概括，不是很细致
和室友买的一样的 都是亚马逊的 我的和她们的明显不同 纸张差也就算了 里面的印刷也差得好远 无语了 果断退了
挺好的，适合以学生看。
看了一下，内容还可以。
还可以、就是书有点小
内容、质量还是可以的
刚开始实习..很实用...
这本书很实用 在临床上给我们一些指导 很不错
该书内容和纸张的质量都不错.
妈妈说非常喜欢这本可爱漂亮的书。
书本有破损，但是包装没有破损
正版书，内容全面，适合临床住院医师使用
不评论，不是自己看的
书脏不说 质量的确不怎么好。
正版！价格实惠！
医疗质量评定标准（修订版）