急诊科疑难病例分析
2011-11
人民卫生出版社
朱继红 等主编
264
本书共收录病例89例，均为笔者科室近年来在实际工作中遇到的疑难病例。疾病以内科各系统危重症为主，同时包含了狂犬病、破伤风等外科急症。另外，针对急诊床旁超声、床旁血液净化治疗等先进的床旁检查及治疗技术在急诊中的应用，本书亦作了重点介绍。
写在前面的话
病例1 胸闷、胸痛伴反复晕厥
病例2 突发呼吸困难伴心脏杂音
病例3 呼吸困难、发热伴对称性皮肤损害
病例4 发热、呼吸困难伴贫血、血小板减少
病例5 肢体麻木无力伴复视、嗜睡
病例6 腹痛、腹泻、皮疹及关节肿痛
病例7 饮酒后精神异常
病例8 咯血伴肾功能不全
病例9 淋巴瘤、意识障碍
病例10 心悸、高热伴意识障碍
病例11 超声心动图联合心电图早期诊断急性心肌梗死
病例12 血友病、间断胸痛
病例13 超声心动图发现肺动脉内活动性血栓1例
病例14 意识障碍、高热伴多脏器损害
病例15 反复发作性呼吸困难
病例16 发热、左颈部肿痛伴呼吸困难
病例17 用青霉素、异烟肼并饮酒后出现头痛、头晕
病例18 四肢瘀斑、发热、头痛伴意识障碍
病例19 反复发作右上肢乏力伴言语不利
病例20 不明原因血尿
病例21 发热、意识障碍伴全身多发结节
病例22 发热、舌底肿痛伴肾衰竭
病例23 反复胸闷、肺不张
病例24 反复发作的复杂快速心律失常
病例25 剖宫产后发热、意识障碍伴体位性低血压
病例26 发热、腹泻、意识障碍
病例27 双侧胁腹部疼痛伴喘憋、咯血
病例28 发热、昏迷伴多脏器功能衰竭
病例29 腹泻、高热、突发意识丧失伴心脏杂音
病例30 呕吐、腹泻伴三系减低
病例31 间断喘憋、咯血5个月，伴急性加重
病例32 产后发热，伴胸痛及呼吸困难
病例33 发热、咳嗽伴精神异常
病例34 腹泻、贫血、发热伴意识不清
病例35 意识障碍、心动过速伴低血压
病例36 敌敌畏中毒伴呼吸停止
病例37 重症肌无力、顽固性低血压
病例38 饮酒后误吸致呼吸心跳骤停
病例39 多发血肿伴凝血因子活性减低
病例40 发热、头痛、皮肤瘀斑伴肾衰竭
病例41 全身肌肉酸痛、无力伴酱油色尿
病例42 背痛、憋气、四肢冰冷及心脏收缩期杂音
病例43 骨折后喘憋、发热伴双肺弥漫渗出性改变
病例44 配型不合的输血
病例45 双下肢水肿伴胸痛
病例46 上腹痛、呕吐伴发热
病例47 导尿后尿道出血伴高热、意识障碍
病例48 发热、右眼眶疖伴昏迷
病例49 双下肢水肿、发热、腹痛、腹泻伴嗜酸性粒细胞增多
病例50 胸闷、晕厥伴心包积液
病例51 反复室颤、室速发作
病例52 发热、脾大、复视伴左侧肢体偏瘫
病例53 不明原因呼吸困难
病例54 休克伴皮疹
病例55 不明原因栓塞
病例56 发热、心动过速伴昏迷
病例57 发热、咳嗽伴右肺不张
病例58 高热、昏迷伴多脏器功能衰竭
病例59 吃葡萄后吞咽困难
病例60 服中药后反复晕厥
病例61 发热、皮疹伴淋巴结肿大
病例62 胸痛并心电图改变：急性冠状动脉综合征?
病例63 头外伤后胸闷
病例64 肝硬化，突发右上腹痛
病例65 异烟肼过量合并横纹肌溶解
病例66 二尖瓣置换术后，喘憋伴重度肺动脉高压
病例67 心源性猝死抢救成功1例
病例68 呕吐、腹泻、腹痛及多脏器功能障碍
病例69 发热、头痛、意识障碍伴抽搐
……
版权页： 插图： 【讨论】 流脑是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎，表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀斑及脑膜刺激征，严重者发生感染性休克和脑实质损害。好发于冬春季，2～5月为发病高峰。 根据临床表现分为3个临床类型： 1.普通型最常见，约占全部脑膜炎双球菌感染后发病者的90％左右。分为前驱期（上呼吸道感染期）、败血症期和脑膜炎期三期，但临床上常难以明确划分。 2.暴发型此型患者起病急骤，病情凶险且发展迅猛，如不及时抢救，常在24小时危及生命，病死率高。儿童多见，按其临床特点，又分为3型：①休克型：过去又称华佛综合征，起病急骤，表现为寒战、高热或体温不升，并合并严重中毒症状，可在短期内（12小时）出现皮肤广泛瘀点、瘀斑，并迅速扩大，或继以瘀斑中央坏死。休克为此型流脑的重要表现，易并发DIC。②脑膜脑炎型：脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷，频繁惊厥，锥体束征阳性，血压持续升高，球结膜水肿，部分患者出现脑疝，有瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸不规则。③混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。 3.轻型多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤黏膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。 诊断流脑分为疑似诊断、临床诊断及确诊3种情况。有流行病学史（冬春季节发病、1周内有流脑患者密切接触史或本地有流脑流行），临床表现和脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，即可诊断疑似病例。在此基础上，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑，即为临床诊断病例。在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性，即可确诊流脑。 在脑脊液检查方面，需要注意两点：①在病初或休克型患者，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200mmH，0以上，外观呈混浊米汤样，甚或脓样；白细胞数明显增高至1×109／L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。②有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。 细菌学检查包括：①涂片：取皮肤瘀点组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色，可在中性粒细胞内、外发现革兰阴性肾形双球菌，阳性率约为60％～80％。②培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液进行培养。推荐在使用抗菌药物之前进行培养。血清免疫学检查主要用于早期诊断。
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