转型期中国医疗保险体系中的政府与市场
2010-1
北京大学出版社
锁凌燕
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《转型期中国医疗保险体系中的政府与市场:基于城镇经验的分析框架》立足于中国国情，运用多学科结合的研究视角，综合历史的和静态的观察，在分析转型期中国城镇医疗保险体系的历史演变与现状的基础上，重新审视了中国医疗保险的体系目标，通过借鉴国际经验，特别是深入分析英、美、德三种不同模式背后深层的历史文化背景因素，给出了中国医疗保险体系中政府和市场的最佳定位点，建立了转型期中国医疗保险体系中政府与市场关系的理论研究框架，为医疗保险体系的建构提供了方法论上的指导。
锁凌燕，北京大学经济学博士，曾在美国波士顿大学公共卫生学院做博士后研究。现为北京大学经济学院风险管理与保险学系讲师，北京大学中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）主任助理。曾作为主要执笔人参与国家发展与改革委员会“十一五”规划课题、中国保险监督管理委员会“十一五”及中长期发展规划研究课题，以及多项国内外企业委托课题的研究。在《财贸经济》、《保险研究》、The Geneva Papers on Risk and Insurance：Issues and Practice等国内外学术刊物上发表论文多篇。
第1章 导言 1.1 选题说明 1.2 关键定义 1.3 国内外已有的研究评述 1.4 研究方法与本书结构第2章 转型期中国城镇医疗保险体系的沿革与现状 2.1 计划经济时代劳保医疗与公费医疗制度的确立 2.2 意识形态重构、经济体制改革与社会医疗保险改革 2.3 改革逻辑、政府角色与路径选择 2.4 中国城镇医疗保险体系实际运行中表现出来的问题 2.5 本章小结第3章 重新审视转型期中国城镇医疗保险体系目标 3.1 医疗保险体系的一般目标 3.2 转型期中国城镇医疗保险体系的目标设定 3.3 本章小结及对中国城镇医疗保险体系的再评价第4章 医疗保险体系中政府与市场的角色定位：国际经验 4.1 医疗保险体系的主要模式 4.2 美、德、英三国医疗保险体系成因研究 4.3 国际实践对中国的启示第5章 转型期中国城镇医疗保险体系中政府与市场的关系：理论构想 5.1 “偏好一合作能力”框架的适用性及本章的研究逻辑 5.2 转型期中国城镇医疗保险体系的结构性环境分析 5.3 模式选择、偏好冲突与制度无效率的根源 5.4 城镇医疗保险体系模式的普救主义改革取向 5.5 对改革方向的讨论第6章 结论——兼谈本书分析框架对农村医疗保险体系的适用性附录 附录1 建国前中国社会医疗保险的探索性实践 附录2 企业劳保医疗制度和公费医疗制度概况 附录3 试点城市统账结合职工医疗保险制度改革代表模式的主要特征 附录4 现行城镇医疗保险体系概况主要参考文献后记
要研究NHS的缘起，一种有效的方法就是通过医疗融资体系之间的国际比较。若采取这一思路，有两个不可回避的问题：其一，在自由主义发源地的英国，为什么没有出现像在美国那样对强制性全民保健计划的抵制？其二，在劳合·乔治推行《国家保险法案》之后，英国已经建立了以社会医疗保险为主体的医疗融资体系①，但为什么在二战后，英国却舍弃了社会保险体系，转而建立了社会福利性的普遍性公共医疗制度？ 1.对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性 这首先植根于漫长的济贫法传统形成的贵族家长制理念。在英国本土，长期弥漫着紧张的气氛，特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期，因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序，各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过，失业盛行，贫困泛滥，流民充斥，社会秩序异常紧张。在这种背景下，尽管英国高度崇尚个人的自由发展，但是，统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求，也促使政府伸出“扶持之手”，开始立法济贫。值得特别注意的是，英国的济贫传统一直主张“愿意工作的人得到工作，不愿工作的人得到惩罚，不能工作的人得到面包”，近乎执迷于“自助”的信条（事实上，在德国建立了世界上第一个社会医疗保险制度之后，英国人还将之视为中央集权、官方控制和警察监督的结果，对之保持轻视和消极的态度，而贫困也一直被视为懒惰的结果）；但是，由于英国很早便确立了以国王为中心的中央集权制统治形式，并滋生出父权主义，使得统治者以至国家对臣民负有道义责任的思想已渗透到英国社会各阶层的有意识和无意识之中。
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逻辑很清晰。
医保制度设计的一个重要问题就是政府和市场的关系，锁凌燕选取了这一方向探索中国医疗保险体系。她在研究很有心的总结了以美、英、德为代表三种医保体系模型，每一种模式都从历史和现实两个方面叙述。
美国医疗保险体系属于自由主义模式。基于互助会、兄弟会和承包范围有限的商业医疗保险的传统，美国医保设计一直尊重市场自发调节，商业医疗保险发达。雇主为65岁以下的员工提供商业医疗保险，有能力的个人可以购买各种商业医疗保险。保险公司为患者向医疗机构付费，三方之间形成制约。
为了照顾65岁以上老人和残疾人，1965年美国推行政府主导的强制性医疗保险MEDICARE计划。针对符合一定条件的贫困人口，美国还有政府拨款支撑的Mediaid计划。政府在保险市场也承担着“补缺”角色。
更多时候，政府在医保市场主要行使立法者和监督者的身份，让市场充分运行。不讳言，很多美国人在患病时没有任何医疗保险来分担患病风险。锁凌燕提供的数据显示，1994-2003年见，美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例直至保持在16.1-17.5之间，大部分是贫困人口。
英国制度设计与美国大相径庭，属于普救注意模式。自资本主义原始积累期起，英国政府就有立法济贫的传统，尽力维持社会秩序稳定。1946年英国通过NHS计划，以一般税收方式筹集资金，为全体英国公民、居英6个月外国人及其家属“提供全面性的医疗服务”。NHS系统的医院的财务收入，绝大部分来自政府拨款，小部分来自慈善捐款、非主营业务业务收费、土地和物业收入，患者自费所占比例较低。有些普通英国人的观感是，只要报出自己的社会保障号码就能享受几近全免费的医疗服务。当然，高福利导致医院大量患者轮候，也一直受人诟病。
德国更像是美国模式和英国模式的调和，就是所谓“法团主义模式”。19世纪70年代，德国在自治互助性“疾病基金”基础上，推行强制性社会医疗保险。德国社会医疗保险制度（GKV）不像英国那样集中，也不像美国那样分散。GKV由以地区或行业为基础的八类保险基金组成，基金都由内部选举出来的管理委员会负责管理；政府则充当立法者和监管者。社会保险费由雇主和雇员共同支付，对于弱势群体有足够照顾，注重维护社区伦理和家庭伦理。德国超过90的公民享受GKV的保障，大约11%人自愿购买了商业医疗保险%，仅有0.3%的个人没有任何医疗保险。
任何一种制度设计都需要综合考虑，平衡传统的制约和现实的需要。由于锁凌燕的有心，读者能够很好了解上述三国在制度设计中如何平衡历史与现实。她的写作，对于思考中国医保体系的有心者，必然大有裨益的。