健康保险制度创新研究
2010-3
中国社会科学出版社
袁辉
218
“看病难、看病贵”已成为当今中国百姓最为关注的民生问题之一。能否妥善解决这一问题直接关系到中国二十多年改革开放成果的巩固和社会主义和谐社会目标的实现。“看病难、看病贵”的客观事实证明我国的医疗卫生体制改革未能达到中央政府预定的目标。“看病难”和“看病贵”是我国医疗卫生体制改革不成功的具体表现。“看病难”表明在卫生资源总体不足、卫生发展落后于经济发展的背景下我国的医疗卫生资源配置不合理；“看病贵”则说明药品价格超出了老百姓可以承受的范围。“看病难、看病贵”是多种原因长期积累造成的。总体看，既有医疗资源结构失衡、财政投入严重不足的原因，又有药品流通秩序混乱、公立医院逐利明显、医疗市场监管不力等原因。但我国医疗服务市场的有效需求主体缺位是“看病难、看病贵”的一个重要而根本的制度原因。只有大力发展健康保险才能真正解决有效需求主体缺位的问题，从制度上解决“看病难、看病贵”这一难题。强大的商业保险力量的介入将通过有效控制医疗费用，提升医疗服务机构的效率，扩大健康保险介入医疗卫生体制改革的广度和深度，进而提高医疗卫生体制改革的总体绩效。商业保险力量的培植与壮大离不开健康保险制度的创新。因此，健康保险制度创新既是提升我国医疗卫生体制改革总体绩效的外在需要，也是健康保险制度发展的内在要求。我们应站在超越保险的历史高度，在医疗卫生体制改革的进程中找准健康保险的定位、不断进行健康保险制度创新，以更开放的心态，更积极的态度与政府及相关部门合作，切实转变经营理念，提升专业水平，惟其如此，才能真正发挥和提升健康保险在医疗保障体系中的作用与地位，才能实现健康保险又好又快的发展。
中国的健康保险起步晚，保险公司普遍缺乏专业化的经营理念和专业化的经营技术，正是由于缺乏专业的技术优势，它们自然难以在与政府和医疗机构的合作中掌握话语权。本书基于系统论的观点，站在构建新型医疗卫生保障体系的高度，以新制度经济学制度变迁理论为研究范式，全面系统地分析了健康保险如何在医疗卫生体制改革的进程中，通过制度创新不断发展壮大自己。站在医疗卫生体制改革、构建我国新型医疗卫生保障体系的历史高度，探究健康保险制度创新无疑具有重要的理论和现实意义。
本书的研究目的在于探索社会主义市场经济条件下，如何通过制度创新，使健康保险在构建我国新型医疗卫生保障体系和社会主义和谐社会中发挥更大的作用。本书的研究采用了制度分析与历史分析、规范分析与实证分析、定性分析与定量分析、静态分析与动态分析、逻辑推演与国际比较相结合的研究方法。本书阐明了中国健康保险制度创新是一项涉及宏观体制和微观机制的系统工程。健康保险的发展离不开健康保险市场上存在众多的以追求利润最大化为目标的健康保险产品的供给者和追求自身效用最大化的健康保险产品的消费者。“合格”的产品供给者和“精明”的产品消费者的塑造和培育既是健康保险制度创新的前提，又是健康保险制度创新的结果。本书在对我国健康保险制度的历史变迁进行全面梳理的基础上，深入分析了其变迁的动力及原因，揭示了我国健康保险制度变迁的路径依赖，指明了我国健康保险制度创新的路径选择。从理顺健康保险发展的宏观体制出发，明确了健康保险在中国新型医疗卫生保障体系中的功能定位；从完善健康保险发展的微观机制出发，探讨了健康保险组织制度、产品研发制度、风险管理制度以及营销制度的创新；从培养成熟、理性的健康保险产品消费者出发，探讨了如何通过促进消费文化等非正式制度层面的渐变，推动健康保险制度创新。
全书由导论和正文构成，正文分七章。
“导论”部分交代了选题背景与研究意义，明确了本题的研究对象和研究思路，介绍了本书的研究方法和技术路线，说明了本题的创新以及后续研究的问题。“导论”通过对我国医疗卫生体制改革和健康保险发展现状与问题的描述与剖析，指出中国医疗卫生体制改革总体绩效不佳的制度原因之一是医疗服务市场有效需求主体缺位。由于我国健康保险制度改革往往是单一制度安排的创新，其适应性效率改进自然难如人意。发展健康保险应从健康保险创新的一系列制度约束条件出发，整体推进健康保险制度改革，探索能够实现其预期适应性效率改进的健康保险制度创新的路径。
第一章健康与健康保险。本章从健康出发，沿着“健康一健康需求一医疗保健一健康筹资一健康保险”的思路展开，得出“如果把健康比忙一种原始需求，那么，人们对医疗服务及其天然伴侣——健康保险的需求，则是基于对健康的渴求而衍生的”结论。进而从保险学、经济学、社公学层面和系统论的视角分析了健康保险的特质及运行规律。该章为研究健康保险制度作了必要的理论准备。
第二章健康保险制度创新的经济分析框架。本章针对本题所涉及的核心问题——制度与效率的关系问题，通过对规制经济学、新制度经济学、制度变迁理论、过渡经济学等经济学理论中有关制度变迁与效率改进的研究进行述评，特别是通过对制度变迁的路径依赖和路径选择的综述和分析，提出经济转轨、社会转型时期的健康保险发展的特征决定了采用制度分析方法是研究本题较为合适的理论工具；与此同时，本章综述了国内外已有的健康保险相关研究成果。这为进一步研究健康保险制度确立了分析框架和研究起点。
第三章中国健康保险制度变迁的路径依赖与路径选择。本章在分析归纳健康保险发展的国际趋势和国别经验的基础上，通过对我国健康保险演进历程的回顾，分析了我国健康保险制度变迁的初始约束条件，通过透视健康保险改革适应性效率不佳的制度制约因素，有针对性地提出了健康保险制度创新的路径选择。
第四章新型中国医疗卫生保障体系中的商业健康保险。本章是第三章的延展。既然健康保险制度创新是一项系统工程，在健康保险系统以外存在体制性障碍，那么，解决问题的突破口就应该是重构我国的医疗卫生保障体系，合理定位商业健康保险、厘清医疗社会保险与商业健康保险的关系。站在构建和谐社会的历史高度，推动健康保险的发展。
第五章健康保险与保险企业制度创新。本章也是第三章的深入和延展。本章从健康保险制度变迁的路径依赖出发，具体分析健康保险制度创新所涉及的相关配套制度(企业组织制度、产品研发制度、风险管理制度以及营销体制)的创新。本章从分析健康保险制度运行所要求的相关配套制度入手，剖析了我国保险企业组织制度、产品研发制度、风险管理制度以及营销体制中不利于健康保险发展的制度性障碍，有针对性地提出了上述制度创新的路径选择。
第六章健康保险制度创新与保险消费文化转型。本章从健康保险制度变迁所要求的消费者行为模式与非正式制度环境出发，剖析了我国目前保险消费文化等非正式制度现状和保险消费者行为特征，以及在这些非正式制度层面存在的不利于健康保险制度创新的制约因素，指明了推进非正式制度环境渐变的具体途径。
第七章健康保险监管制度创新。本章从规范健康保险行为的意义以及健康保险行为规范的层次出发，明确了健康保险参与各方行为规范的具体内容，阐明了政府在建立市场参与各方行为规范和健康保险市场监管中应该发挥的作用，探讨了推进健康保险监管制度创新的路径。
导论
一 选题背景与研究意义
二 研究对象与研究思路
三 研究方法与技术路线
四 创新与后续研究
第一章 健康与健康保险
第一节 健康保险的保险学分析
一 健康
二 健康风险
三 健康保险
第二节 健康保险的经济学分析
一 健康的双重价值
二 健康保险的经济学内涵
三 健康保险的消费行为与需求
第三节 健康保险的社会学分析
一 健康保险与经济
二 健康保险与人文
三 健康保险与社会
第四节 健康保险的系统论分析
一 医疗保险系统的构成要素
二 医疗保险的系统结构与系统整体性
三 医疗保险系统的相关性、层次性与有序性
四 医疗保险系统与所处环境的交互作用
第二章 健康保险制度创新的经济分析框架
第一节 完全竞争市场与帕累托效率
一 效率问题的提出
二 古典经济学效率命题的假设
三 新古典经济学的制度缺失
第二节 规制制度与效率
一 规制理论的发展
二 规制与效率
第三节 制度变迁与经济绩效
一 新制度经济学的兴起
二 制度与制度变迁理论
第四节 制度与制度变迁理论在中国的应用和发展
一 中国过渡经济学的兴起
二 中国过渡经济学的发展
三 中国过渡经济学的特征
第五节 健康保险研究述评
一 国外相关研究综述
二 国内相关研究综述
三 国内学者相关研究的总体评价
本章小结
第三章 中国健康保险制度变迁的路径依赖与路径选择
第一节 健康保险制度变迁的国际经验
一 健康保险制度变迁的国际趋势
二 健康保险制度变迁的路径依赖和路径选择
三 主要国家健康保险制度变迁的启示
第二节 我国健康保险制度的历史性变迁
一 我国健康保险制度变迁的轨迹
二 我国健康保险制度变迁的原因及动力
第三节 我国健康保险制度变迁的路径依赖
一 制约我国健康保险发展的宏观环境
二 制约我国健康保险发展的微观环境
第四节 我国健康保险制度创新的路径选择
一 健康保险制度创新的内涵
二 我国健康保险制度创新的路径
本章小结
第四章 新型中国医疗卫生保障体系中的商业健康保险
第一节 新型中国医疗卫生保障体系
一 建立有中国特色的新型福利国家
二 构建有中国特色医疗卫生保障体系的背景
三 我国新型医疗卫生保障体系的制度构成
四 构建有中国特色医疗卫生保障体系的举措
第二节 商业健康保险与新型中国医疗卫生保障体系
一 商业健康保险在新型医疗卫生保障体系中的定位
二 商业健康保险的社会属性和独特优势
第三节 商业健康保险与医疗社会保险
一 医疗社会保险和商业健康保险的运行特征
二 商业健康保险与医疗社会保险的关系
三 影响医疗社会保险覆盖面因素的实证分析
四 商业健康保险与医疗社会保险的有效衔接
第四节 商业健康保险与和谐社会构建
一 扶贫解困是政府构建和谐社会的必然使命
二 商业健康保险在扶贫解困中的资源配置优化作用
本章小结
第五章 健康保险与保险企业制度创新
第一节 市场机制与企业制度
一 企业与市场的关系
二 市场体制和企业制度的交互作用
第二节 健康保险组织制度创新
一 我国健康保险组织制度的现实分析
二 我国健康保险组织制度的创新
第三节 健康保险产品研发制度创新
一 我国健康保险产品研发的现实分析
二 我国健康保险产品研发制度创新的要素
三 我国健康保险产品研发制度创新的重点
第四节 健康保险风险管理制度创新
一 健康保险费用约束机理与道德风险控制
二 我国保险企业风险管理制度的局限性及原因
三 国外保险公司核保核赔的主要模式及比较
四 我国健康保险核保核赔体制的创新路径
五 我国健康保险风险管理制度的发展趋势
第五节 健康保险营销体制创新
一 我国保险企业营销体制的现实分析
二 我国保险企业营销体制创新的路径选择
本章小结
第六章 健康保险制度创新与保险消费文化转型
第一节 非正式制度的特征及其作用
一 非正式制度及其特征
二 非正式制度对市场机制的影响
三 非正式制度对消费者的影响
第二节 健康保险运行与非正式制度环境
一 非正式制度环境对健康保险运行的影响
二 我国健康保险创新的非正式制度环境及其局限性
第三节 我国健康保险制度创新的非正式制度渐进
一 加快文化价值体系转型
二 加大健康保险宣传教育力度
三 加速城市化进程
四 树立正确的健康理念
五 营造良好的信用文化环境
本章小结
第七章 健康保险监管制度创新
第一节 健康保险行为规范
一 健康保险行为规范及其规定性
二 规范健康保险行为的必要性
三 健康保险行为规范的内容
四 政府在规范健康保险行为中的作用
第二节 健康保险参与主体的行为规范
一 保险公司的行为规范
二 医疗服务提供者的行为规范
三 健康保险消费者的行为规范
第三节 健康保险市场的监管
一 健康保险市场监管的一般类型
二 政府在健康保险市场监管中的职责
三 我国健康保险的市场监管及创新
本章小结
参考文献
一 中文部分
二 英文部分
后记
