医疗保障案例
2009-7
中国劳动社会保障出版社
仇雨临
276
社会保障事关亿万国民的切身利益，也是维护公平正义、促进社会和谐发展和实现共享发展成果的基本制度安排。中国的社会保障制度在改革中探索前进，社会化的社会保障事业需要专业的社会保障机构与职业化的专门人才，各级社会保障行政机关、经办机构、科研院所以及营利性单位对社会保障专业人才的需求不断增加。为适应这一形势发展的需要，近10年间中国的社会保障学科与理论建设得到了蓬勃发展。据不完全统计，到2008年，开设劳动和社会保障专业的高校已近100所。为满足迅速发展起来的劳动与社会保障专业教学的需要，同时也为弥补以往劳动和社会保障专业教材建设的缺陷与不足，并为这一领域的专业工作者提供实践参考，我于2004年发起并组织编写“社会保障与劳动案例系列丛书”。 “社会保障与劳动案例系列丛书”是在中国人民大学“985”工程的资助下，在多位劳动和社会保障专业师生的参与下，经过4年多的努力而编写的案例丛书。首批出版的案例分析包括《养老保险案例》《医疗保险案例》《工伤保险案例》《社会福利与社会救助案例》和《劳动争议案例》。各册主编均具有专业的学科背景，其中：《工伤保险案例》的主编孙树菡教授多年来一直从事职业安全卫生、工伤保险、工效学的教学与研究，出版过《工伤保险》《职业安全卫生》《劳动安全与卫生》等多种著作与教材，在报纸、杂志以及国际会议上发表相关论文近百篇。《医疗保险案例》的主编仇雨临教授的研究领域主要为医疗保险，长期从事医疗保险方面的教学与研究工作，出版过《医疗保险》《员工福利》等著作，发表医疗保险方面的学术论文30余篇。《劳动争议案例》的主编程延园教授长期从事劳动关系与劳动法的教学与研究工作，出版过《劳动关系学》《中华人民共和国劳动合同法释义与案例分析》等20余部著作，在国内外学术刊物发表论文80余篇。《养老保险案例》的主编杨立雄副教授和《社会救助和社会福利案例》的主编韩克庆副教授也均是在相关领域成果丰硕的青年学者。 本套丛书所收集的案例涉及劳动争议和社会保障的方方面面，既注重案例的时效性，又注重案例的理论意义，并在体例上做了大胆创新，先以案例作为引入点，然后再做详细分析，兼具可读性与学术性，适合于不同层次的读者阅读。其中：《养老保险案例》分为六部分，包括养老保险制度安排、养老保险征缴管理、养老保险基金管理、养老保险待遇发放管理、退休年龄和养老保险关系转移，所选案例既有近年来的重大事件，也有与老百姓切身利益相关的养老保障问题；内容涉及到了机关事业单位养老保险制度、城镇职工基本养老保险制度、农民工养老保险制度和农村社会养老保险制度。《医疗保险案例》充分反映了“看病难、看病贵”的种种表现，并深入剖析了造成这种问题的原因，全书具体分为医疗保障体系、医疗服务体系、药品供应和保障体系以及社会医疗保险运行四个部分，涉及医（医生、医院、医药）、保（医疗保障管理和经办机构，主要是政府）、患（参保患者）三方关系和利益，在案例的选取中，尤其注重对医疗卫生领域重大事件的分析和解释，同时对医疗保险制度运行和管理中存在的现象和问题进行了深入剖析，以期帮助读者通过鲜活生动的案例更加深入理解我国的医疗保险制度改革和发展。《工伤保险案例》分为工伤认定、劳动能力鉴定、第三者责任等几部分。在工伤认定部分，首先选取了不同类型的“人”（包括正式职工及各种非正式职工）由于工伤而引起的在认定方面的争议，然后就“工作时间”“工作场所”及其他情况下发生工伤的认定问题分别选取有代表性的案例加以介绍并进行理论分析，尤其考虑到了“与疾病相关”的工伤认定案例；在劳动能力伤残鉴定方面，该书从劳动能力伤残鉴定、再次鉴定与复查鉴定以及鉴定结果的争议处理三个方面分别选取较为典型的案例加以介绍并进行理论分析，分别从特殊用工形式、未参加工伤保险、事实劳动关系以及违章受伤几方面探讨工伤待遇赔偿中的问题；该书还涵盖了第三人引发的工伤、农民工工伤、“私了”以及工伤保险制度中的其他问题。每一部分均提供几个较为典型的案例以及处理经过，有些还包括各当事人的意见，然后依据相关法律法规进行综合分析并给出适用法条。《社会福利与社会救助案例》主要包括特殊群体的社会福利篇、公共福利：教育和住房篇、城市社会救助篇、慈善事业和非政府组织篇，内容涵盖了老年人福利、儿童福利、残疾人福利、教育福利、住房保障、最低生活保障制度、城市流浪乞讨人员救助、法律援助、慈善事业、非政府组织等。全书以改革开放以来特别是近年来发生的事件为主线，通过中国重要报纸全文数据库、全国报刊索引检索、政府相关网站检索等，撷取本研究领域的典型个案进行理论分析。《劳动争议案例》通过对重大、典型案例剖析，从理论和实践两方面全面系统介绍了劳动合同、劳动标准、集体合同和集体劳动争议等劳动关系中的疑难、关键问题，具体而生动地展现了新法实施带来的挑战和机遇，并特别对我国劳动关系领域中的重大典型案例进行了综合分析，反映了劳动关系实践的最新进展。 在本套丛书的编写过程中，我组织编写者召开过多次会议集体讨论，除上述主编外，还有许多人参与了丛书各卷的讨论和案例收集、整理与撰写工作，因此，应该说丛书是集体合作的结晶，作为丛书的总主编，我对所有的参与者表示衷心的感谢! 我期待着本套丛书能够为缩短社会保障与劳动领域的理论与实践之间的距离，帮助劳动与社会保障专业师生以及这些领域的专业工作者与其他读者了解并解决现实中的各种社会保障与劳动争议问题，提供有益的指导与帮助!
第一篇 医疗保障体系 第一节 城镇职工基本医疗保险 一、个人账户走向何方 案例1 医保卡换现金——被异化的“救命钱” 案例2 盐城首创“职工医保亲属共济” 案例3 珠海率先升级个人账户为家庭账户个人医保账户全家人共用 二、单位不参加医保，职工利益受损 案例4 劳动纠纷引出医保难题 案例5 单位不办医保也要报销职工医药费 三、困难企业职工的医疗保障如何维护 案例6 困难企业医保完全市场化难为继 案例7 河南省困难企业医保将推广“郑州模式” 案例8 济南：医保新政如何长久 第二节 新型农村合作医疗 一、新农合中的筹资和补偿 案例9 北京新农合人均筹资年增100 案例10 成都新农合筹资水平上调50%可报销比例更高 案例11 慈溪调整“新农合”筹资水平和补偿方案 案例12 三明“新农合”人均最低筹资水平提高 二、商业保险参与新农合制度建设 案例13 江苏完善保险公司参与新农合机制 案例14 商业保险长袖善舞新农合借水行舟 案例15 保险公司参与新型农村合作医疗为何“卡了壳”？ 第三节 城镇居民基本医疗保险 一、城镇居民基本医疗保险制度运行中的问题及对策 案例16 常德城镇居民医保试点触及“瓶颈” 案例17 清远市城镇居民基本医疗保险推进遇阻 案例18 天津划转“新农合” 二、大学生医疗保险有了着落 案例19 大一学生患糖尿病被退学 案例20 南京大学首创“重症医疗救助基金” 案例21 上海实施大学生医保全覆盖51万学子告别“大病之忧” 案例22 高校大学生被纳入城镇居民医保试点范畴 第四节 医疗救助和补充医疗保险 一、贫困弱势群体亟待医疗救助 案例23 无钱治病死于同仁医院 案例24 重症母亲活着被亲人送殡仪馆 案例25 17岁打工者之死 二、慈善医疗救助——和谐社会的润滑剂 案例26 6患者获首批急救医疗救助金4.4万 案例27 湖南省慈善总会启动“2006年慈善医疗金叶卡”资助项目 案例28 省内首位受嫣然天使基金救助唇腭裂患儿手术成功 三、职工互助补充医疗保险 案例29 献一份爱心，留一份放心 案例30 认识不足设难关，顺德职工医疗互助计划遭冷遇 第二篇 医疗服务体系 第一节 公立医院和民营医院 一、平价医院——公立医院改革的探路石 案例1 上地惠民医院：上地医院“试水”惠民路 案例2 南京红十字医院：真正惠民——我们永远不变的情怀 案例3 新疆平价医院：以平价为特点的新疆平价医院模式面临困境 二、民营医院的困境与出路 案例4 长江医院再曝“孕妇不孕”丑闻屡屡重金“摆平” 案例5 杭州华夏医院虚假广告被查处称24小时除风湿 案例6 民营医院面临人才难题 案例7 税收比例20%民营医院争披非营利外衣 案例8 民营医院进医保：心情急步子小 第二节 基层医疗卫生服务 一、农村医疗卫生条件亟待改善 案例9 安徽一卫生院频发胎儿死亡事件院长竟无证行医 案例10 胆大村医为产妇剖腹非法手术致胎儿死亡 案例11 邓州一村医非法接种致人死亡 案例12 青霉素过敏医生嘱服阿莫西林松北孕妇欲状告镇卫生院 案例13 医疗事故？事隔两年方知卫生院误诊导致妻子死亡 案例14 乡卫生院接生输错血O型血产妇被输入B型血 二、城市社区医疗——方便百姓看病就医 案例15 依托单元网格东城区创新型社区卫生服务模式 案例16 怀爱民心，走建民路——记“济南模式”的社区卫生服务 案例17 社区卫生服务门还只是半开着 第三节 医疗服务管理 一、“过度医疗”折射医疗体制问题 案例18 哈尔滨天价医疗费事件 案例19 深圳市人民医院天价医药费案 案例20 深圳市人民医院一天按27小时收费 二、“大处方”与“小病大治” 案例21 西安曝“天价”药费治手指划伤花费3 700元 案例22 500元的检查不如一支开塞露 三、医院创收现象解析 案例23 医院竟向职工摊派住院指标 案例24 蔡甸中医院开单提成闹得欢 案例25 阳泉一医院“创收指标”压伤善良医生 四、医疗腐败问题透视 案例26 安徽“宿州眼球事件” 案例27 宁夏中医医院骗钱黑幕 案例28 院长带头，新会医院集体腐败案 案例29 收取红包，方式创新 第三篇 药品供应保障体系 第一节 药品生产和药品流通 一、药品安全事件频发，警钟为谁而鸣 案例1 齐二药“翻船”不偶然 案例2 湖南老教师疑因注射欣弗导致死亡 案例3 失控“佰易”拷问GMP 二、农村药品供应体系建设有喜有忧 案例4 都江堰模式：整合资源“两网”宽 案例5 走进山村小药房 案例6 山东淄博打破医疗机构垄断农村药品供应局面 案例7 乡镇卫生院怎么办成了“药品批发站”？ 案例8 农村药品“两网”四大顽症 第二节 药价控制和药品采购 一、药品价格居高不下原因何在 案例9 医药代表“实话实说”：药价是多方合力“推”高的 案例10 破译药监局高层落马背后药价虚高之谜 案例11 招标药价比市场贵63倍 二、药品招标采购问题不少 案例12 揭开药品采购黑幕药品黑链坑了患者肥了谁？ 案例13 检察官扮药商钓出“药贪” 案例14 医院工会主席因不满药品采购价高于中标价辞职 第四篇 社会医疗保险的运行 第一节 医保经办机构与定点医疗机构的关系 一、经办机构对定点医院和药店实行协议管理 案例1 完善协议内容，创新检查模式，加强定点医院管理 案例2 医保药店24小时提供服务 案例3 定点机构开始年检，不合格暂停资格 二、经办机构对定点医院和药店进行监管 案例4 虚假住院伪造病历违规套保合肥一医院丢了医保定点资格 案例5 贵阳处罚一批违规医保定点医疗机构 案例6 因骗取医保基金北京一家中医院被取消定点资格 三、医、保双方应加强沟通，协调发展 案例7 江西七医院难堪重负，拒刷医保卡 案例8 不该发生的“别扭” 四、医、保双方应努力共建诚信机制 案例9 天津建立医保诚信体系十种违规行为一票否决 案例10 违规售药接连发生定点医疗单位清查整顿 第二节 社会医疗保险中的道德风险 一、医疗服务供给方的道德风险 案例11 挂床住院：“男院长住进了女病房” 案例12 分解住院：一次住院，办了三次手续 案例13 改病历，换药名 案例14 乱开发票，违规冲票 二、医疗服务需求方的道德风险 案例15 拿着老妈社保卡，一年狂刷800次 案例16 两女子伪造急诊处方单骗取6万元药品，161张假处方暴露管理漏洞 第三节 社会医疗保险费用的控制 一、单病种付费制实现医患双赢 案例17 单病种付费制赢得掌声 案例18 单病种限价，市民缘何不买账 二、管理式医疗带来的启示 案例19 管理式医疗缓解“美国病” 案例20 上海人保健康管理式医疗延伸服务 案例21 光大永明牵手社保中心 参考文献 后记
第一篇医疗保障体系 第一节城镇职工基本医疗保险 二、单位不参加医保，职工利益受损 案例5 单位不办医保也要报销职工医药费案例介绍医疗保险基金被称为活命钱，参保人员不仅可以享受就医购药优惠，而且凭医保卡刷卡可以免除部分医药费用，享受一些优惠政策。根据南京市出台的相关规定，该市行政区域内所有用人单位都必须参加医疗保险。但也有许多群众反映，目前社会上普遍存在着这么一种现象，用人单位不办理医疗保险也没有人管，职工想自己参保又不被接纳。强制参保只是一纸空文？南京一家国企的管理人员吴斌先生反映：“我在单位工作已经有5年多的时间，可一直没有参加医疗保险。”当初参加应聘时，单位承诺转为正式员工后，将享受国家规定的五险待遇，其中包括养老、失业、医疗、生育和工伤保险。经过一年的见习期，吴斌不仅转正，还升为公司的管理人员，可医疗保险一直到现在也没有办理，每次看病都需要自己掏钱。去年，他做了一次手术花了2万元钱，全部由自己承担，如果是医保参保人员，只需自己支付2000元就可以了。很多读者也来电反映，他们很想参加医保，即使是自己缴纳所有的费用，可单位就是不愿意代他们参保。记者通过了解获悉，按照《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，该市行政区域内所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。可事实上，目前南京市参加医疗保险的企业还不到企业总数的一半，相当一部分在职职工无法享受医保待遇。
本卷案例由仇雨临确定编写提纲和选题，以中国人民大学社会保障专业2006级研究生为主要编写人员，几经讨论，形成初稿，最后由仇雨临负责初稿修改、统一格式和参考文献。2007级研究生郝佳协助仇雨临做了大量的后期增补、修订和完善工作。 本卷案例编写分工如下： 第一篇 医疗保障体系 第一节 城镇职工基本医疗保险 一、个人账户走向何方（郝佳） 二、单位不参加医保，职工利益受损（秦小康） 三、困难企业职工的医疗保障如何维护（郝佳） 第二节 新型农村合作医疗 一、新农合中的筹资和补偿（徐海飞） 二、商业保险参与新农合制度建设（徐海飞） 第三节 城镇居民基本医疗保险 一、城镇居民基本医疗保险制度运行中的问题及对策（郝佳） 二、大学生医疗保险有了着落（郝佳） 第四节 医疗救助和补充医疗保险 一、贫困弱势群体亟待医疗救助（罗韬） 二、慈善医疗救助——和谐社会的润滑剂（郝佳） 三、职工互助补充医疗保险（王玥） 第二篇 医疗服务体系 第一节 公立医院和民营医院 一、平价医院——公立医院改革的探路石（罗韬） 二、民营医院的困境与出路（郝佳） 第二节 基层医疗卫生服务 一、农村医疗卫生条件亟待改善（郝佳） 二、城市社区医疗——方便百姓看病就医（秦小康） 第三节 医疗服务管理 一、“过度医疗”折射医疗体制问题（刘潇） 二、“大处方”与“小病大治”（刘潇） 三、医院创收现象解析（孔繁春） 四、医疗腐败问题透视（郑安然） 第三篇 药品供应保障体系 第一节 药品生产和药品流通 一、药品安全事件频发，警钟为谁而鸣（郝佳） 二、农村药品供应体系建设有喜有忧（郝佳） 第二节 药价控制和药品采购 一、药品价格居高不下原因何在（郝佳） 二、药品招标采购问题不少（郝佳） 第四篇 社会医疗保险的运行 第一节 医保经办机构与定点医疗机构的关系 一、经办机构对定点医院和药店实行协议管理（潘皤、庞立雷） 二、经办机构对定点医院和药店进行监管（潘皤、庞立雷） 三、医、保双方应加强沟通，协调发展（潘皤、庞立雷） 四、医、保双方应努力共建诚信机制（潘皤、庞立雷） 第二节 社会医疗保险中的道德风险 一、医疗服务供给方的道德风险（汤秀芳） 二、医疗服务需求方的道德风险（汤秀芳） 第三节 社会医疗保险费用的控制 一、单病种付费制实现医患双赢（王玥） 二、管理式医疗带来的启示（郝佳） 感谢中国人民大学2004级社会保障专业研究生陈姗、王婷、刘欣、李斐然、周雯、庄琦、顾天安、李洪晓、吴燕、荣丽卿、廖迪秋等同学为本卷案例收集所做的初步工作。
《医疗保障案例》：社会保障与劳动案例系列丛书
案例都很新，能提供一定思考